Mléčná žláza je podstatnou částí prsu, má tvar terče a skládá se z 15-20 laloků, které jsou od sebe odděleny vazivem a samostatně ústí na bradavce. Laloky jsou zhruba kyjovitého tvaru a člení se na drobné lalůčky. Mléko přechází z těchto lalůčků do větších vývodů, které se navzájem spojují, až posléze vzniká jediný společný vývod celého laloku. Vývody všech laloků se paprsčitě sbíhají k bradavce a ústí na jejím povrchu drobnými otvory. Před vyústěním se každý vývod v oblasti dvorce vřetenovitě rozšiřuje v mléčný sinus, sloužící jako malá mléčná cisterna.

Důležitou částí prsu je bradavka, která vystupuje uprostřed dvorce, její kuželovitý tvar a svalově elastická skladba umožňují, aby ji novorozenec uchopil do úst a sál z prsu mléko. Velikost a tvar prsu závisí hlavně na velikosti tukového polštáře, který obaluje celou mléčnou žlázu s výjimkou oblasti dvorce a bradavky. Nelze proto z velikosti a tvaru prsu usuzovat na sekreční zdatnost mléčné žlázy.

Sekreční činnost mléčné žlázy se omezuje pouze na dobu několika měsíců po porodu, zvanou laktační období. Žláza se na ně připravuje v průběhu těhotenství. Již v prvních měsících se prsy začínají zvětšovat. Bují především vlastní žlázová tkáň, z mlékovodů pučí nové pupeny a z nich se vytvářejí koncem těhotenství drobné žlázky. Také vaziva a tukové tkáně přibývá,zvětšuje se prokrvení prsu. Na povrchu prsu se rýsují rozšířené žíly. Někdy se objevují těhotenské striae, jak dochází zvětšováním prsu k trhlinám v kůži. Bradavka s dvorcem se také zvětšují a tmavnou nahromaděným pigmentem. Na okraji dvorce se zvětšují Montgomeryho žlázky. Již v průběhu těhotenství začíná mléčná žláza vyměšovat mlezivo / kolostrum/, k tvorbě mléka dochází až po porodu.

Dobrá prenatální péče se stará o prsy těhotných, o psychoprofylaktickou přípravu kojení a o výživu nastávajících matek.

Žena v těhotenství má mít dobou smíšenou stravu, s dostatečným množstvím bílkovin a přípravky vitaminů.

Na prsu si všímáme především bradavky. Z ploché nebo vpáčené bradavky nemůže dítě dobře sát. Snažíme se proto tuto závadu odstranit již v těhotenství každodenním vytahováním bradavek nebo nošením zvláštních tvarovačů, které se nosí v podprsence. 

Dítě musí při sání vtáhnout bradavku co nejhlouběji do úst. K tomu je třeba, aby byl bradavka dostatečně poddajná a schopna správné erekce. O erektibilitě a dostatečně volné pohyblivosti bradavky proti spodině se přesvědčíme tak, že stiskneme bradavku prsty při její basi, podobně jak to činí novorozenec dásněmi při sání a pozorujeme, zda – li ji lze vysunout. Někdy se nám to podaří i u bradavky, která je na první pohled plochá, jindy bradavka, ačkoliv má tvar normální, přiléhá ke spodině tak pevně, že ji nelze vysunout. Takovou nepohyblivou bradavku nemůže sající novorozenec vtáhnout do úst. Stisk jeho dásní pak nezasáhne dvorec a pod ním ležící sinusy, ale pouze bradavky. Tím se ovšem nevytlačí mléko, dítě saje bradavku naprázdno, poškozuje ji a způsobuje trhlinky / ragády/.

V těhotenství je třeba podpírat prsy vhodnou podprsenkou. V prsu, který není nadlehčován a visí svou tíží dolů, vznikají nepříznivé podmínky pro oběh a stlačují se mlékovody. Podprsenka má mít z měkké, prací, vzdušné látky se širokými ramínky. Musí dobře padnout, aby nestlačovala prs a nedráždila bradavky. Velikost podprsenky je třeba v průběhu těhotenství podle potřeby měnit.

Prsy a bradavky se mají denně omývat. Při péči o bradavky se nesmí používat prostředků, které by jejich kůži příliš zjemňovali nebo vysušovali / obsah lihu/ a činily ji tak náchylnější k ragádám.

Již v těhotenství by měla být rodička poučena o významu kojení a musí získat důvěru, že její laktace bude úspěšná a že při potížích, které ji mohli potkat, může spoléhat na účinnou pomoc ošetřující sestry i lékaře. Je nezbytné, aby žena již koncem těhotenství věděla, že se mléko objeví až poději, několik dnů po porodu. Musí si také být vědoma toho, že všechny děti nepijí stejně, že první dny vypijí mléka jen málo a dále, že váhový úbytek je zjev normální, který postihuje většinu novorozenců.

Vzhledem k labilnímu psychickému stavu matky po porodu je obtížnější vysvětlovat tyto skutečnosti teprve po porodu. Matka, kterou jsme dostatečně nepoučili před porodem, srovnává svá – někdy menší- množství mléka s množstvím mléka úspěšnějších matek. Její důvěra v dobrou laktaci je potom otřesena i malými obtížemi.

Výživa dítěte z matčina prsu je jediný přirozený a bezpečný způsob výživy novorozence a kojence v prvních měsících života. Kojením se vytváří těsné vztahy mezi matkou a dítětem. Kojení přináší matce i dítěti mnoho výhod. Dítě dostává mateřské mléko , které je přizpůsobeno potřebám rychlého růstu a odpovídá při tom schopnostem trávení u kojence. Mléko získané sáním z prsu má správnou teplotu, je čisté, bez bakteriální příměsi a zaručuje dítěti i v horších hygienických poměrech bezpečnou výživu. Kojené děti jsou méně náchylné k infekcím horních dýchacích cest a zejména trávících cest. Složení mateřského mléka napomáhá vytvořit a udržet ve střevní trubici fyziologickou střevní flóru a brání vyšší aciditou stolice pomnožení některých patogenních bakterií. Kojení také napomáhá též zavinování dělohy po porodu.

Přijímání potravy – sání - je nejvýraznějším aktivním projevem novorozence. Sáním odpovídá novorozenec na nejrůznější podněty, jako by ústa byla smyslovým orgánem, jimž lidské mládě ohmatává a poznává svět. Nervové centrum, kterým je sání řízeno, stojí v novorozeneckém období v popředí všech nervových center, protože výživě připadá v této době rozhodující význam pro růst organizmu a vytvoření základů pro další rozvoj.

V souladu s tím se dějí u matky po porodu změny, které slouží k zabezpečení výživy dítěte.

Schopnost matky dobře kojit a schopnost dítěte sát a trávit závisí na anatomických a funkčních poměrech prsu matky, na utváření a činnosti úst a trávící trubice, ale též na vzájemné souhře mezi matkou a dítětem.

Sání je typický motorický projev dítěte v jeho nejrannějším období. Pro sání jsou nutné tyto předpoklady: reflexní pohyby novorozence / hledací a sací reflex/, správně vytvořená ústní dutina a hltan, matčiny bradavky a dobrá mléčná sekrece. Sání z prsu probíhá takto: dítě uchopí po krátkém hledání bradavku matčina prsu do úst a pevně se přitiskne k prsu. Erekce bradavky a poddajnost dvorce umožňují, že ji dítě vtáhne tak hluboko do úst, až se i dvorec dostává do čelisti. Při tom bradavka na dolní čelist vlastně přímo nenaléhá, protože mezi dolní čelist a spodní strany bradavky se vysunuje jazyk. Bradavka se pak ocitá v uzavřené ústní dutině. Vzadu tvoří uzávěr měkké patro, vpředu rty, přimykající se těsně k okolí dvorce. Zvláštní měkké poduškovité lišty na rtech novorozence uzávěr ještě utěsňují.

Vlastní sací akt se skládá ze dvou fází souvisících s pohybem dolní čelisti. V první fázi klesání dolní čelisti vzniká v ústní dutině podtlak, protože se dutina zvětšuje a je se všech stran uzavřena. V této fázi se naplňují rozšířené části mlékovodů mlékem. V druhé fázi se dolní čelist zvedá a tlačí hrot jazyka proti spodní straně dvorce a bradavky. Tak dochází k ke stlačení dvorce mezi dásněmi a zároveň k vytlačení mléka z mléčných sinusů do úst. Celý akt se mnohokrát rytmicky opakuje. Při sání dítě nerušeně dýchá nosem a polyká v krátkých přestávkách mezi vdechem a výdechem.

Množství mléka, které dítě vysaje v prvních třech dnech po porodu, bývá malé. Přikládání v tyto dny má význam jako stimulace bradavky sáním, což je důležité pro další průběh laktace. V této době se matka zdokonalí v technice kojení a dítě se naučí sát. Prvé dva tři dny se dítě přikládá na kratší dobu 3-5minut, aby dosud neotužená bradavka neutrpěla sáním naprázdno, a aby nevznikli trhlinky. Pro začátek může matka kojit z obou prsů. Jak množství mléka stoupá/ zpravidla 4.-5.den/, prodlužuje se doba kojení až na průměrných 10-15minut. Většinou stačí, aby matka kojila střídavě vždy jen z jednoho prsu. Je nutno podotknout, že konečná doba kojení je značně závislá i na chování dítěte u prsu. Někteří novorozenci pijí velmi rychle a dychtivě a získávají dostatečné množství mléka již za několik minut, jiní pijí pomalu s přestávkami, takže doba nutná k nakojení je pak delší. Jsou novorozenci, kteří odmítají první dny prs a začnou pít dobře až tehdy, když má matka dostatek mléka

 

Technika kojení má velký vliv na vývoj laktace. První dny po porodu kojí matka vleže.

 

Je třeba si všimnout zvláště u prvorodiček, zda mají při kojení dobrou a pohodlnou polohu. Často usnadní kojení i malá úprava polohy změnou polštáře. Při kojení vleže je matka nad dítětem lehce skloněna, aby prs směroval do úst dítěte trochu shora. Novorozenec leží na straně toho prsu, z něhož matka kojí. Bylo již zdůrazněno, že správné sání vyžaduje, aby se novorozenci vložila bradavka dostatečně hluboko do úst. Důležité je správné uchopení prsu, aby ani zduřelý prs nemohl ucpat dítěti nos a znemožnil mu dýchání nosem. Dítě, které při kojení nemůže dýchat, pouští prs a pláče.

Správné držení prsu

• prsty se nesmí dotýkat dvorce

• prs je podpírán zespodu všemi prsty kromě palce

• palec je položen vysoko nad dvorcem

• tlak palce na prsní tkáň umožní napřímení bradavky

• prs musí být dítěti nabídnut tak, aby uchopilo nejen bradavku, ale co možná největší část dvorce

 

Nesprávné držení prsu

• prsty matky se dotýkají dvorce v místech, kde by měly být dásně dítěte

• všechny prsty kromě palce by měly být pod prsem

 

Další polohou je kojení v sedě.

   

I tu je nutné dohlédnout, aby měla matka pohodlnou polohu, která je neunavuje. Při kojení vsedě na židli přidržuje matka dítě rukou na téže straně , na které kojí. Hlavička dítěte se opírá v ohbí loketním, ruka druhé strany přidržuje prs. Židle má mít správnou výšku, je také vhodné podepřít nohu stoličkou.

Množství mléka se zvyšuje u některých žen postupně. Asi u poloviny žen se však objeví 2. až 4. den, často v průběhu několika hodin, nalití prsů. Nalití je různého stupně od lehkého zduření až po nalití mohutné, spojené s edémem kůže a překážkou ve vyprazdňování prsu. Nalití prsů je vyvoláno jednak náhlým nahromaděním mléka, jednak zvýšeným prokrvením prsu. Prs je zduřelý buď celý, nebo jen jeho část. Matka v něm má pocit plnost, tíhy, až bolesti. Vyprazdňování prsu bývá obtížné. Ke špatnému vyprazdňování prsu přispívá městnání vazkého kolostra v mlékovodech, které jsou ještě navíc stlačeny rozšířenými cévami a edémem vaziva. Při mírném nalití prsu saje dítě většinou dobře. Je-li prs silně zduřelý, nemůže jej zpravidla dobře uchopit a je nebezpečí, že bude sát je na bradavce a způsobí trhlinky, k nimž je prosáklá bradavka velmi náchylná.

Při prudkém nalití se osvědčují obklady a jemná masáž prsu směrem k bradavce před kojením nebo odstříkáváním. Městná-li se mléko v prsu, pak je nutno jej vyprazdňovat. Dobře se snášejí před kojením teplé obklady a mezi kojením přinese úlevu vak s ledem.

Další polohy při kojení

Poloha tanečníka

 

Fotbalové boční držení

V polosedě s podloženýma nohama

Vzpřímená vertikální

Kojení dvojčat

Aby matka udržela svá prsa v dobrém stavu, musí o ně pečovat. Udržovat je v suchu, do podprsenky lze vkládat jednorázové vložky, které je nutné část měnit / po každém kojení/. Matka musí dodržovat úzkostlivě všechna základní pravidla osobní čistoty. Prs i bradavka se denně omývají podobně jako v těhotenství. Před každým kojením si matka omyje prsa, a protože je dobré prsy před kojením i prohřát, je nejvýhodnější je omývat teplou vodou ve sprše. Nedoporučuje se používat mýdla, jejich vůně by mohla miminkům vadit. Po kojení je dobré bradavky osušit a ponechat prsy chvíli odkryty, aby bradavka oschla. Jako prevenci ragád lze vymáčknout kapku mléka, rozetřít je po bradavce a nechat zaschnout, případně použít mast Bepanthen.

Kojení se zakazuje jen tehdy, může-li ohrozit matku nebo dítě. Organizmus matky je při laktaci zatížen stoupajícími metabolickými nároky. Důvodem pro odstavení jsou proto především taková onemocnění při nichž může kojení zhoršit stav matky a vystavit dítě nebezpečí infekce /např. Tuberkulosa/.U matek trpících chronickým onemocněním postupujeme individuálně podle závažnosti nemoci. Laktaci vždy zastavujeme při laktační psychose.

!!! V některých situacích je nezbytné, aby matka mléko odstříkala !!!

KDY ODSTŘÍKÁVAT:

• při oddělení matky od dítěte
• při retenci (zadržování) mléka
• při nadbytku mléka
• pro vytvarování bradavky s dvorcem

Odstříkávání rukou 
PŘÍPRAVA:

• vyvařená nádoba na odstříkané mléko
• čistě umyté ruce
• přiložení teplého vlhkého obkladu na prsa či nahřátí ve sprše
• krouživé masáže rukou od základu prsu směrem k bradavce k povzbuzeni vypuzovacího reflexu
• zakončení masáže jemným vyklepáním prsů v předklonu

POSTUP:

1. Špičku palce položit nad dvorec a špičku ukazováku pod dvorec tak, aby prsty tvořily písmeno C. Prsty a bradavka musí být v jedné linii.
2. Celý prs přitisknout zbývajícími prsty a dlaní k hrudníku.

3. Rytmicky stlačovat bradavku, až mléko začne odkapávat.

4. Opakovat tento trojdobý pohyb a měnit pozice prstu na dvorci.
5. Prsty nesmějí bradavku vytahovat dopředu a nesměji opouštět kůži, aby se neodřela. 
6. Velký nebo příliš nalitý prs podložit dlaní druhé ruky. 
7. Doba odstřikávání je kolem 20-30 minut, prsy několikrát vystřídat.

Mléko skladujte v uzavíratelné nádobě nebo ve speciálních mrazících sáčcích

Doba, po kterou je možné mléko uchovávat, záleží na teplotě, za jaké je uskladněno. Řiďte se podle údajů v následujícím přehledu:

Místo umístění	Teplota v °C	Doba uchovánání
Při pokojové teplotě	19-22 °C	10 hodin
V chladničce	0-4°C	8 dní
V mrazící přihrádce bez dvířek	Teplota se mění	2 týdny
V mrazící přihrádce s dvříky	Teplota se mění	3-4 měsíce
V mrazáku	-19°C	Min. 6 měsíců

Rozmrazené mateřské mléko je možno nechat v chladničce až 24 hodin. Jednou rozmrazené mléko se však již nesmí znovu zamrazit!

Dosti častou obtíží při kojení jsou ploché nebo vpáčené bradavky. Tuto závadu se snažíme napravit již v těhotenství. Některé děti se naučí sát z bradavky špatně vyvinuté, jiné je nutno kojit přes klobouček. I v těchto případech však zkoušíme přikládat dítě normálně k bradavce povytáhnuté sáním přes klobouček nebo odsávačkou.

 

Nejčastější překážkou kojení jsou trhlinky bradavek / ragády, fisury/, které vznikají na hrotě nebo na basi bradavky na podkladě oděrek. Vyvinou se zejména tehdy, saje – li dítěte bradavky naprázdno, například při prudkém nalití prsů, u plochých bradavek. Zaviňuje je však také špatná technika kojení. Vznikají pak i na bradavkách dobře utvářených, není- li dítěti vkládán do úst dvorec, ale pouze bradavka. Stačí, aby dítě sálo bradavku několik minut na prázdno a již dojde k jejímu poškození. Ragády jsou někdy tak malé, že je můžeme zjistit pouze lupou. Hlavním příznakem je bolestivost, zejména na začátku kojení. Dítě vysaje někdy z ragády krev, která může být vyzvracena, nebo se objevit ve stolici. Při léčení ragád je nejdůležitější přerušit kojení z porušené bradavky na 1-2 dny a vyprazdňovat prs odstříkáním. Důležitá je prevence ragád. Ragády jsou častější u prvorodiček. Proto je třeba naučit nezkušené matky, které kojí po prvé, správné technice kojení, pečovat při prudkém nalití o prsy, a otužovat bradavky. Pocit bolesti, který má matka při sání dítěte na bradavce s trhlinkou, působí na laktaci velmi nepříznivě. Vedle toho mohou být trhlinky vstupní branou infekce a mohou vézt k zánětu prsu / mastitis/.

 

Léčba trhlinek - u malých trhlinek se velmi výrazně uplatní účinek fototerapie. Naplno se projeví jak protizánětlivý, tak protibolestivý a stimulační efekt  fototerapie. Fototerapii můžete absolvovat přímo v naší ordinaci. Hojení dále urychlí potření bradavky mateřským mlékem a přístup vzduchu k prsu. Je možné potřít je Bepanthenem nebo genciánovou violetí. 

Jestliže se maminka nemůže bolavých bradavek zbavit, jsou červené, pálí, svědí, kůže se začne loupat, jde nejspíš o kandidovou infekci. Ke zhojení bradavky pak používáme protiplísňovou mast. Velmi často mívá dítě současně opruzený zadeček a bělavé tečky (tzv. soor) v ústní dutině. Šíření kandidové infekce zabrání pečlivé mytí rukou a častá výměna vložek v podprsence.

Ucpaný mlékovod – je citlivé nebo bolestivé místo či zatvrdnutí (hrbolek, boulička) na prsu. Příčinou je blokáda jednoho z vývodů buněčnou drtí a zaschlým mlékem. Za ucpaným mlékovodem se zvyšuje tlak, který působí na okolní tkáně. I v tomto případě velmi účinně pomůže fototerapie, kterou můžete absolvovat přímo v naší ordinaci. V mezidobí jemně masírujte, přikládejte obklady.

Bolestivé nalití prsou - než se tvorba mléka stabilizuje, setkává se s tímto problémem většina žen. Je třeba mezi kojeními prsa chladit obklady (mokrý ručník, tvarohový obklad apod.) Před kojením je ovšem nutno prsy opět umýt a prohřát.

Retence mléka - je to stav, kdy se mléko z některé části prsa nedostává ven. Projevuje se bolestí a ztvrdnutím. Při kojení přiložte miminko tak, aby jeho brada směřovala k místu retence, případně si pomožte odstříkáním.  I v tomto případě velmi účinně pomůže fototerapie, kterou můžete absolvovat přímo v naší ordinaci. 

Mastitida – je zánět mléčné žlázy. Projevuje se bolestí, zarudnutím v postižené části prsa a zvýšenou teplotou. Pokud teplota nepřejde během 48 hodin, je nutné vyhledat lékaře. Léčí se antibiotiky a Paracethamolem. Doporučuje se léky užít hned po nakojení dítěte, aby se do mléka dostali v co nejmenší koncetraci. Kojení není nutno přerušit.  I v tomto případě velmi účinně pomůže fototerapie, kterou můžete absolvovat přímo v naší ordinaci. 

Častou překážkou je chybění sacího reflexu u novorozenců malých, nezralých, traumatizovaných a u novorozenců v těžkém stavu. Dítě s vrozenou vadou rtu či patra nemůže při sání uzavřít ústní dutinu. Je-li však rozštěp rtu a patra méně rozsáhlý, lze někdy naučit sát z prsu nebo lahvičky i dítě s touto vadou. Také silně ustupující bradička, způsobena nedostatečně vyvinutou a dozadu posunutou dolní čelistí, znemožňuje správné uchopení prsu. Působí-li zuby, s nimiž se občas dítě narodí, při sání bolest a poškozují-li bradavku, je třeba je vytáhnout. Také při rýmě novorozenec špatně pije a pouští prs. Vlhkým lůžkem a vytíráním nosíku kapičkami vhodnými pro novorozence zmírníme před kojením zduření nosní sliznice a usnadníme pití.

Vzácnou překážkou kojení je vrozená oboustranná neprůchodnost nosních choan.

Kojení přechodně přerušujeme, je-li dítě sáním z prsu při některých chorobách velmi vyčerpáno.

 

A. spavé dítě

a. jak dítě probudit

• mluvit a navázat s ním kontakt očima

• držet dítě ve vzpřímené poloze

• pohybovat s dítětem

• uvolnit zavinovačku

• svléknout dítě (sací aktivita se snižuje při teplotě nad 27 C)

b. více stimulace

• hlazení

• přebalení

• otření obličeje chladnou žínkou

• kroužení prstem okolo úst

c. jak dítě udržet bdělé

• vytlačit trochu mléka na rty

• střídat prsy při zpomalení pití

• mezi kojením dítě přebalit, nechat odříhnout

• měnit polohy při kojení

• kojit vsedě

B. líně pijící dítě

• zůstává u prsu

• pije se zavřenýma očima

• polyká málo a krátkou dobu

• malá stimulace vypuzovacího reflexu

• nebudí se v noci

• bradavka s dvorcem není dostatečně v ústech dítěte

• dásně nestlačují mléčné sinusy

C. slabě pijící dítě

• pouští prs

• malá stimulace pro opakované vyvolání vypuzovacího reflexu

• nebudí se v noci

• saje aktivně méně než 8x za 24 hodiny a pouze 5 minut, pozor!!!

Pomoc:

• technika “přehazování” - výměna prsů během jednoho kojení (frekvence polykání klesá, dítě od prsu, naklonit dopředu, probudit , druhý prs)

• “přehazování” po dobu 20-30 minut, každé 2 hodiny přes den , každé 4 hodiny v noci

• u některých dětí zpočátku “přehazování” i každých 30-60 s

• vyvolá opakované spouštění let down reflexu a uvolnění zadního tučného mléka

• bradavku dostat až na měkké patro, 3x obkroužit ústa dítěte proti a 3x ve směru , přistřikovat mléko do úst, hlava níže než nohy (nohy 20 cm nad úrovní prsu)

Jak se pozná účinné sání a polykání

• dítě polkne po každém pohybu čelistí

• využívá spodní čelist ne rty

• pohyby ušních boltců a svalů před ušima

Neúčinné sání

chvějivé, krátké sání=pouhý pohyb rtů-tremolení